大月歯科医院 WEB問診票
来院理由
今回当院を選択した理由をお聞かせください
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基本情報
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大正
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生まれ年（元号以降の年数）
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生まれ月
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生まれ日
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会社員
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ご紹介者
症状について
今回受診の理由について（なるべく詳細にお伝えください）
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気になる場所は？（例：右上奥歯など）
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いつ頃から？（例：2-3日前からなど）
* (必須)
どんな風に？（症状について詳しくお書きください。例：ズキズキ痛む、冷たい物がしみる、噛んだら痛いなど）
* (必須)
歯科受診歴
最後の歯科受診はいつ頃でしたか？
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その時の歯科受診の理由は？
* (必須)
麻酔や抜歯をしたときに異常はありませんでしたか？
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ない
出血が止まらない
気分が悪くなった
貧血になった
その他
歯を抜いた理由はなんでしたか？（抜いたことがない方は「ない」を選択）
* (必須)
むし歯
歯周病
ケガ
便宜抜歯
ない
その他
治療方針
歯周病治療について
* (必須)
歯周病の検査を行い検査結果によっては歯周病治療を希望する
歯周病検査も治療も希望しない
希望する治療範囲について
* (必須)
悪いところ（チェックを希望）はすべて
今気になるところだけ
希望する治療の内容について
* (必須)
すべて保険の範囲内で
場合によっては自費でもかまわない（話を聞きたい）
最も理想的な材料と方法で（自費治療）
健康状態
喫煙習慣について
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ない（吸ったこともない）
吸っていたがやめた
現在も吸っている
現在治療中&過去にかかったことのある病気について
高血圧疾患
虚血性心疾患
不整脈
心不全
脳血管障害
喘息
慢性気管支炎
甲状腺機能障害
甲状腁機能亢進症
副腎皮質機能不全
てんかん
腎不全・透析治療中
在宅酸素療法中
糖尿病
骨吸収抑制剤（骨粗鬆症）薬服用（注射）中
感染性心内膜炎
関節リウマチ
血液凝固阻止（血液サラサラ）剤服用中
なし
その他
（重要！）糖尿病にチェックをされた方は直近のHBA1cの値を記入
既往のある疾患名を記入してください
お薬手帳や状況のわかる写真の送信
お薬手帳もしくは取れた&壊れた入れ歯等の写真1
お薬手帳もしくは取れた&壊れた入れ歯等の写真2
お薬手帳もしくは取れた&壊れた入れ歯等の写真3
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